שאלון קליטה – עין-הנצי"ב

נקלט

מס' זהות: _______________

שם פרטי: _______________

שם קודם (פרטי, משפחה): __________

תאריך לידה: ________________

ארץ לידה: __________________

תאריך עליה: ________________

ארץ עליה: __________________

תנועת נוער: _________________

שרות צבאי: או שרות לאומי:

מלא / חלקי תפקיד:

חיל: ________ מקום:

מצב משפחתי: 1. רווק. 2. נשוי לראשונה.

3. נשוי בשנית.

4. גרוש. 5. אלמן.

תאריך נישואים אחרון: ______________

מספר הילדים: _________

יהודי: כן/לא עבר גיור – כן / לא

טלפון: __________________

פלאפון: _________________

הורים	שם פרטי	ארץ לידה
אב
אם

נקלטת

מס' זהות: _______________

שם פרטי: _______________

שם קודם (פרטי, משפחה): __________

תאריך לידה: ________________

ארץ לידה: __________________

תאריך עליה: ________________

ארץ עליה: __________________

תנועת נוער: _________________

שרות צבאי: או שרות לאומי:

מלא / חלקי תפקיד:

חיל / מקום: מקום:

מצב משפחתי: 1. רווקה. 2. נשואה לראשונה.

3. נשואה בשנית.

4. גרושה. 5. אלמנה.

תאריך נישואים אחרון: ______________

מספר הילדים: _________

יהודיה: כן/לא עברה גיור – כן / לא

טלפון: __________________

פלאפון: _________________

הורים	שם פרטי	ארץ לידה
אב
אם

כתובת: _________________________________________________________________________

ישוב רחוב מס' הבית כניסה מיקוד

סוג הדיור: שכירות. בעלות. הורים. אחר.

ילדים (כולל מעל גיל 18)

שם משפחה	שם פרטי	מספר זהות	מין	תאריך לידה	ארץ לידה	כיתת לימוד	גר עם ההורים

נקלט

השכלה

מס' שנות לימוד בסיסי עד 12 ש' ______

מגמה בב"ס תיכון: _________

בגרות: 1. כן. 2. לא. 3. חלקית.

שפות: (רשום: טוב, בינוני, חלש)

השפה	דיבור	קריאה	כתיבה

השכלה על-תיכונית ואקדמאית

(לפחות שנה)

מקצוע נלמד: ____________

מוסד הלימודים: __________

תואר או תעודה: __________

מצב הלימודים: 1.סיים. 2.לומד. 3.הפסיק.

שנת התחלה: __________

שנת סיום: _________

אם למדת יותר ממקצוע אחד או יותר מתואר אחד

נא ציין זאת.

_____________________________

תעסוקה

מקצוע ראשי: ________________

מקצועות נוספים: _____________

מקום עבודה נוכחי: ____________

תפקיד: _____________________

כתובת העבודה: _______________

טלפון בעבודה: ________________

תעסוקה ב 10-השנים האחרונות:

מקום עבודה: __________ תפקיד: _________